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Ecco il Modulo di Proposta per l’Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale e la Tutela Legale degli Igenisti Dentali concepita per gli aderenti ad oralcare.pro

Cosa devi fare?
Inserisci tutti i dati richiesti e invia il modulo. Se sei un Igienista Dentale convalidato in oralcare.pro usa la stessa mail che hai inserito nel tuo profilo.

Riceverai al tuo indirizzo email il modulo in formato pdf già compilato in tutte le sue parti e, se lo desideri potrai attivare la tua copertura assicurativa.
Conferma una possibile data di decorrenza della Polizza
 dd/mm/aaaa
La polizza decorre sempre dall'ultimo giorno del mese.
La copertura è efficace dalla data del pagamento se esso è successivo.
DATI DEL PROPONENTE / ASSICURATO
Nome
Cognome
Codice Fiscale
Partita Iva
Indirizzo
Comune
Provincia
Cap
Telefono
Email
 
Data Nascita
Luogo Nascita
DICHIARAZIONI
Cosa devi dichiarare?
Indica se negli ultimi 5 anni hai ricevuto richieste di risarcimento danni o se nei tuoi confronti siano state promosse azioni legali di responsabilità civile, penale o deontologica.
La tua attività è svolta come...
Da quanti anni svolgi l’attività di Igienista Dentale?
Hai ricevuto richieste di risarcimento danni?
Sono state intraprese contro di te azioni legali
(civili, penali, deontologiche)?
PRECEDENTI ASSICURATIVI RC
Sei già stato assicurato per la Responsabilità Civile?
LA TUA STORIA ASSICURATIVA
È necessario valutare la tua storia assicurativa...
Indica di seguito l'assicuratore, il massimale e gli anni di retroattività per l'annualità in corso e per gli ultimi due eventuali precedenti assicuratori.
Assicuratore
Massimale
Anni di retroattività
Assicuratore
Massimale
Anni di retroattività
Assicuratore
Massimale
Anni di retroattività
PRECEDENTI ASSICURATIVI TUTELA LEGALE
Sei già stato assicurato per la Tutela Legale?
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